射频消融治疗椎间盘突出症

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　　1 治疗原理 射频电流是一种频率范围在100kHz～3MHz的高频交流电。射频消融技术治疗椎间盘突出症即通过双极射频消融电极在椎间盘中将射频能量通过棒尖端的裸露部分发射，形成射频电场，产生等离子体薄层，使离子获得足够动能，打断髓核的有机键，从而汽化部分椎间盘髓核组织。该技术可精确加温至约70º，既确保使胶原蛋白螺旋结构收缩，又能保持髓核细胞的活力，使椎间盘髓核体积缩小，达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状。同时可使局部温度在短时间内增高，从而改善局部循环，使因疼痛而引起的肌肉痉挛得以缓解和改善。

　　射频电流是一种频率范围在100kHz～3MHz的高频交流电。射频消融技术治疗椎间盘突出症即通过双极射频消融电极在椎间盘中将射频能量通过棒尖端的裸露部分发射，形成射频电场，产生等离子体薄层，使离子获得足够动能，打断髓核的有机键，从而汽化部分椎间盘髓核组织。该技术可精确加温至约70º，既确保使胶原蛋白螺旋结构收缩，又能保持髓核细胞的活力，使椎间盘髓核体积缩小，达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状。同时可使局部温度在短时间内增高，从而改善局部循环，使因疼痛而引起的肌肉痉挛得以缓解和改善。

　　2.1适应证①颈椎：影像资料示椎间盘突出，且与临床体征相符；神经根症状明显，持续3个月，保守治疗无效；椎间盘造影可以诱发疼痛；麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果；手术后症状、手术后症状体征改善不明显或病情复发者；交感神经型颈椎病。②腰椎：影像资料示腰椎间盘突出，无髓核钙化和游离，且与临床表现相符；保守治疗6周无效；椎间盘造影可以诱发疼痛；麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果；手术后症状、手术后症状体征改善不明显或病情复发者。

　　2.2禁忌证①颈椎：严重脊髓受压合并截瘫者；椎间盘退变明显，椎间隙在3mm以下；颈椎不稳；骨性；骨性椎管狭窄；症状迅速进展；出血倾向、严重心脑血管疾病及障碍者。②腰椎：有马尾神经症状且严重；腰椎不稳定；骨性椎管狭窄；症状迅速进展；有疾患。

　　3.1术前准备。仔细询问病史，全面进行体格检查；完善三大常规、肝肾功能、PT等化验检查，及心电图、B超等辅助检查，了解患者重要脏器功能；向患者及家属仔细讲明病情及射频消融术的作用、不良反应、风险、转归等，使之充分理解并明确后在同意书上签字；术前4~6小时禁饮食；术前2小时静脉，预防性应用抗生素。

　　3.2确定穿刺入及进针点。颈椎间盘治疗采取椎间隙前方入，椎间隙前侧方为进针点；腰椎L4~5间盘水平以上，采用横突上安全三角进，进针点定在椎间隙正中旁开8~10cm（依据患者体格情况而定）；L5~S1水平的间盘治疗，采取经小关节内缘入，因为髂嵴的，侧入穿刺困难。

　　3.3进针穿刺。颈椎间盘周围结构复杂，穿刺较为，术者应熟悉颈椎局部解剖和操作要领。患者采取仰卧位，颈肩部垫薄枕使头颈稍后伸。皮肤常规消毒，铺无菌洞巾。在0.5%利多卡因局麻下，于颈部健侧用手指在皮外推移分开气管和颈血管鞘，直至手指感觉触及颈椎椎体侧前缘，将穿刺导针经皮肤刺入突出间盘。调整针尖至X线显示正位穿刺针尖达患侧小关节内缘，侧位在椎间隙中后1/3交界处，上下居于椎间隙中份。

　　腰椎射频消融治疗时患者取俯卧位，腹部垫枕，以减少生理前凸对穿刺的不利影响。在局麻下，将穿刺针经患侧椎间孔安全三角或小关节内缘刺入间盘并调整至正确。穿刺针刺到神经根产生放射痛时，应略退针，稍微调整进针方向再缓慢刺入。不可向椎管内注射局麻药，以免因失去反应而损伤神经根。针尖在椎间盘内的正确是X线显示正位穿刺针尖近中线交界处，上下居于椎间隙中点。3.4

　　测定。硬膜外组织的值为400~600Ω，靠近骨质时值可增大至800Ω以上，进入脑脊液时可降至200Ω，到达脊髓本身时又可升至700Ω，间盘组织为200~300Ω。3.5

　　参数设置及射频消融。常设定温度85ºC，时间为1分钟，可重复治疗2~3次，然后略退针0.2~0.3cm，再治疗1~2次。术毕拔出穿刺针，清洁消毒术野，粘贴敷料，以颈领或腰围固定手术部位。3.6

　　F波传导速度被认为是评价椎间盘突出症治疗效果理想的定量指标，但实际应用并不多。有学者采用椎间盘高度测量作为评价指标之一，但Hirohashi用激光照射家兔椎间盘后1周，椎间盘高度明显下降,CT值和MRI信号显著减低，12周后均又逐步复原，因此椎间盘高度测量不宜作为判定中长期疗效的标准。临床资料中疗效评价多采用改良Macnab评定标准，分为优、良、可、差4个等级。优：疼痛和症状消失，无运能受限，恢复正常工作和活动。良：偶有疼痛，原有症状大部消失，能做轻体力工作。可：症状有改善，仍有疼痛，不能正常工作。差：仍有神经根受压症状、体征，需进一步治疗。Yeung

　　等在1996年采用该技术治疗40例椎间盘突出症患者，总达86.4%，是目前病例最多的报告。美国的Saal JS在2000年报告采用射频热凝固术治疗慢性间盘源性下腰痛，25例患者中,20例疼痛分值下降2分以上，18例坐姿耐受时间得以改善。2004年王晓宁等报道以AthroCare2000射频消融治疗仪治疗治疗颈椎间盘突出症19例，优良率达95%。我科自2003年6月起应用该技术治疗颈、腰椎间盘突出症患者32例，优良率93.75%，无并发症发生。Houpt

　　于1998年报告了他们测定的椎间盘频产生热量所致温度变化情况。当探头尖部温度为70ºC时，1~2cm/以外的组织温度不会超过42ºC（引起神经组织损伤的临界温度）。他们的实验还表明该手术的原理不是对间盘的直接热变性，而是改变了间盘的生化状态。Chen等在尸体研究中发现，射频髓核成型术后髓核并未坏死，终板和椎体不受影响，热量引起的温度变化不超过3.0~4.0ºC。Jerosch等的研究发现，椎间盘电热治疗前后的生物力学测定显示，该手术对脊柱的稳定性没有影响。5

　　并发症及注意事项。有关该项治疗技术的并发症报道不多。王晓宁等报道无并发症发生。较胖患者治疗部位可能出现脂肪硬结(热聚结),一般3周后可自行消退,个别耐热差者可能出现小水疱。见诸报道的并发症还有痛、肢体偏瘫等，多在2周至1年恢复。我们认为，行射频消融术应注意以下几个方面：①仔细阅读每个间隙在矢状面和横断面的突出部位、方向、程度，选择出与症状和客观体征相一致的一个主要病变间隙（少数为两个间隙）进行消融，尽量避免一次过多节段操作。②操作过程中，若患者突感剧烈疼痛，应立即停止消融，行C型臂X线机检查。神经直接和电极接触时，可能造成神损。③椎间盘突出患者髓核或多或少都有不同程度退变，形成局部真空区，如果仅以C型臂X线机定位消融，经常会出现在真空区消融的无效操作，导致治疗失败。此时应适当调整针尖，避开真空区，再行消融治疗。④局部有瘢痕者，热耐受较差，局部可伴有瘙痒，应随时调节输出功率。⑤妇女月经期不能行此术治疗。